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請按照“注意事項”正確填寫本表各欄
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此框內容由國家知識產權局填寫
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⑦
實用新型名稱
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①
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申請號 （實用新型）
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②分案
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提交日
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⑧
發
明
人
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③申請日
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④費減審批
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⑤向外申請審批
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⑨第一發明人國籍 居民身份證件號碼
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⑥掛號號碼
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⑩
申
請
人
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申請人
(1)
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姓名或名稱
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電話
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居民身份證件號碼或組織機構代碼
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電子郵箱
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國籍或注冊國家（地區）
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經常居所地或營業所所在地
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郵政編碼
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詳細地址
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申
請
人
(2)
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姓名或名稱
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電話
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居民身份證件號碼或組織機構代碼
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國籍或注冊國家(地區)
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經常居所地或營業所所在地
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郵政編碼
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詳細地址
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申
請
人
(3)
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姓名或名稱
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電話
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居民身份證件號碼或組織機構代碼
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國籍或注冊國家(地區)
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經常居所地或營業所所在地
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郵政編碼
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詳細地址
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11聯
系
人
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姓 名
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電話
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電子郵箱
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郵政編碼
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詳細地址
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12代表人為非第一署名申請人時聲明 特聲明第 署名申請人為代表人
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13
專
利
代
理
機
構
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名稱
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機構代碼
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代理人
(1)
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姓 名
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代
理
人
(2)
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姓 名
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執業證號
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執業證號
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電 話
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電 話
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14
分案申請
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原申請號
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針對的分
案申請號
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原申請日 年 月 日
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15
要
求
優
先
權
聲
明
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原受理機構 名稱
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在先申請日
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在先申請號
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16
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已在中國政府主辦或承認的國際展覽會上首次展出
已在規定的學術會議或技術會議上首次發表
他人未經申請人同意而泄露其內容
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不喪失新穎性
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寬限期聲明
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17
保密
請求
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本專利申請可能涉及國家重大利益，請求保密處理
已提交保密證明材料
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18
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聲明本申請人對同樣的發明創造在申請本實用新型專利的同日申請了發明專利
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19 申請文件清單
1．請求書 份 頁
2．說明書摘要 份 頁
3．摘要附圖 份 頁
4．權利要求書 份 頁
5．說明書 份 頁
6．說明書附圖 份 頁
權利要求的項數 項
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20 附加文件清單
費用減緩請求書 份 共 頁
費用減緩請求證明 份 共 頁
優先權轉讓證明 份 共 頁
保密證明材料 份 共 頁
專利代理委托書 份 共 頁
總委托書（編號____________）
在先申請文件副本 份
在先申請文件副本首頁譯文 份
向外國申請專利保密審查請求書 份 共 頁
其他證明文件（名稱________） 份共 頁
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21全體申請人或專利代理機構簽字或者蓋章
年 月 日
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22國家知識產權局審核意見
年 月 日
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